Pēdējās veidlapas

Kā jau daudzas mistērijas, arī šī sākas ar mironi. Pusmūža vīrietis tiek at­­rasts guļam bez samaņas un steigšus nogādāts slimnīcā. Četras dienas viņš noguļ komā; piektajā viņš nomirst. Faktu nav daudz, tie ir neskaidri un ved dažādos virzienos. Vīrietis esot bijis narkomāns. Esot slimojis ar diabētu. Daži ģimenes locekļi saka, ka pēdējo reizi, kad redzējuši viņu pie samaņas, viņš esot uzvedies jocīgi. Citi nepiekrīt. Ekspertīzes rezultāti nav pārliecinoši. Nekas nav pārliecinošs. Ja šī būtu mistērija Artura Konana Doila stilā, tajā būtu detektīvs un būtu atrisinājums. Šajā gadījumā nav ne viena, ne otra. Tā vietā ir jauna ārste, kura strādā pirmo gadu, un papīra lapa: miršanas apliecība, kurā viņai nākamo paaudžu zināšanai precīzi jānorāda šī cilvēka nāves cēlonis.

Ne visas mistērijas sākas ar miroņiem, taču katrs mironis ir mistērija. Nāve ir slepkava ar bezgalīgi daudziem segvārdiem, un jautājums par to, kas īsti mūs nogalina, ir neiedomājami sarežģīts. Tas ir arī neiedomājami daudzveidīgs. Mēs to uzdodam ar klīnisku ziņkāri un izraudam personīgās sērās; mēs par to vaicājam retoriski un prašņājam ļoti konkrēti; mēs to uzdodam ikvienam, no ārstiem līdz filozofiem un garīdzniekiem. Šis jautājums ir tiešs kā miets un skanīgs kā metāla zvans: kāpēc mēs mirstam?

Gadsimtiem ilgi mūsu atbildes uz šo jautājumu bija ļoti ierobežotas. Līdz galam neizprazdami nāves fizioloģiskos cēloņus, mēs tos piedēvējām būtnēm, kuru varā, mūsuprāt, bija atņemt dzīvību, – būtnēm ar apziņu (vai šķietamu apziņu). Dažkārt šīs būtnes bijām mēs paši. Saprotams, mēs slepkavojām cits citu; mēs nobūrām cits citu – tā vismaz tika uzskatīts; mēs, galu galā, ienesām pasaulē nāvi kā tādu – no Prometeja līdz Ievai, caur lielīgu pārgalvību un grēku. Cit­kārt šī būtne bija pati nāve. Daudzās agrīnajās kosmoloģijās ir sastopama “kaulainā pļāvēja” tādā vai citādā ietērpā: Tanatoss grieķu mitoloģijā, hindu Jama, nāves eņģelis Bībelē. Bet tie visi bija tikai ieroči augstāka spēka rokās. Neatkarīgi no tā, kādā nāvē mēs mirām, lielākajā daļā cilvēces vēstures tas notika pēc Dieva vai dievu gribas.

Šai izpratnei par nāvi, kas mums uzsūtīta “no augšas”, bija viena blakusparādība – pasivitāte. Ja kāda visvarena būtne vēlas tevi nogalināt, tu īsti neko citu nevari iesākt kā vien lūgt žēlastību – šī stratēģija ir populāra vēl joprojām. Tikai tad, kad nāves cēloņus mēs sākām meklēt fiziskajā pasaulē, agrāko laiku fatālisms pamazām pagaisa. Būtnes ar apziņu atkāpās slimību izraisošu baktēriju priekšā, dievišķās aizbildnības lūgšanu nomainīja medicīniska iejaukšanās. Mūsdienās “Kāpēc mēs mirstam?” ir viens no epidemioloģijas fundamentālajiem jautājumiem, un mēs esam radījuši nāvīgi sazarotu birokrātiju, lai uz to atbildētu.

Šīs birokrātijas atomiskā vienība ir miršanas apliecība. No visiem mūsu izgudrotajiem vei­­diem, kā savaldīt savu mirstīgumu, šis ir pats dīvainākais, pragmatiskākais un pavisam noteikti ambiciozākais. Tas radās vēsturiskas kļūdas dēļ un, turpinot attīstīties, sāka kalpot diviem mērķiem. Daļēji tas ir sabiedrības veselības ap­­rūpes sistēmas pasākums – lai gan nereti pat ārsti, kuriem ir darīšana ar miršanas apliecībām, to aizmirst, uztverot tās par vēl vienu papīru, kas jāaizpilda. Daļēji tas ir personas identitātes apliecinājums: visskumjākais diploms, visnoslēpumainākā pase.

Un daļēji tā ir atslēga atbildei uz uzdoto jautājumu. No teju piecdesmit miljoniem cilvēku, kuri šogad nomirs, apmēram pusei tiks izrakstītas miršanas apliecības. Šajā skaitā ietilpst katrs nāves gadījums ikvienā attīstītā pasaules valstī: vīrieši, sievietes, bērni, zīdaiņi. Otra puse, nāves tumšā matērija, izzudīs pasaules nabadzīgākajās vietās, kur trūkst medicīniskās un birokrātiskās infrastruktūras dzīves noslēguma dokumentēšanai. Taču, lai arī tik daudzu cilvēku nāve netiek izskaidrota, šis skaitlis liecina par apbrīnojama uzskata popularitāti: tā ir doma par to, ka nāve ir jāizskaidro, ka, dokumentējot ikvienu mirušo un katru iespējamo cēloni, mēs varam šo mistēriju atrisināt.

Mūsdienu miršanas apliecības priekštecis parādījās 16. gadsimta sākumā Anglijā, pazīstams kā “miršanas izraksts” (Bill of Mortality). Angļu miršanas izrakstam cita priekšteča nav. Neviena no mums zināmajām senākajām civilizācijām nav sistemātiski dokumentējusi savus mirušos: ne senie ēģiptieši, par spīti to sarežģītajām apbedīšanas tradīcijām, ne senie grieķi, ne senie romieši, kas citādi pazīstami kā uzcītīgi grāmatveži.

Pat kristietība, viena no pasaules ražīgākajām nāves ideju autorēm, reti pievērsusies miršanas detaļām. Baznīcas tradicionāli uzturējušas kristību un bēru reģistrus, un, praktiski raugoties, tie labi kalpo aptuvenai dzimšanas un nāves uzskaitei. Taču filozofiski tajos ir pavisam cits vēstījums: baznīcu interesēja dvēseles, nevis miesas liktenis. Ja dzīves mērķis ir nokļūt debesīs un nāve ir Dieva rokās, tad iedziļināties miršanas apstākļos ir bezjēdzīgi un lieki.

Šī kosmoloģiskā vienaldzība sagadījās kopā ar zināšanu trūkumu. Senā medicīna vairāk pa­­ļāvās uz folkloru nekā uz fizioloģiju, un tās praktizētāji ne vienmēr izmeklēja mirušu vai dzīvu cilvēku ķermeņus. Līdz pat 19. gadsimtam medicīnas zināšanu robežas bija tik šauras, ka dažkārt ārsti pat nespēja noteikt, vai cilvēks ir miris, nemaz nerunājot par to, no kā viņš miris. Plaši izplatītās bailes tikt apraktam dzīvam, kuras mūsdienās tiek uztvertas par tumšām bezapziņas trīsām, savulaik sakņojās pavisam reālā iespējā. Kad trūka zinātnisku veidu, kā konstatēt dzīvības izbeigšanos, reizēm gadījās, ka tie, kurus guldīja zārkā, bija tikai “pārsvarā miruši”.

To visu pastiprināja arī politiskā maznozīmība. Senatnē nebija ne līdzekļu, ne vajadzības uzskaitīt individuālus nāves gadījumus – tāpat kā jebkurus individuālus gadījumus vispār. Rak­s­tītprasmes trūkuma dēļ personīga dokumentācija plašākā mērogā bija nepraktiska, un valdošā administratīvā prakse to padarīja nevajadzīgu. Nav vajadzīgs nodokļu maksātāja reģistrācijas numurs, ja nodokļi tiek ievākti no visas pilsētas, un nav vajadzīga karaklausības apliecība, ja karadienestā tiek iesaukti visi. Vienkāršiem cilvēkiem tikai retos gadījumos radās nepieciešamība sevi identificēt (bija, piemēram, senā un piņķerīgā problēma, kā atšķirt viltus ziņnešus no īstiem), līdz ar to personu apliecinoši dokumenti bija reta parādība.

Mūsdienu miršanas apliecība radusies, pateicoties revolūcijām kosmoloģijā, zinātnē un politikā, kuras savulaik mainīja visu pasaules iekārtu. Taču tās prototips parādījās kā atbilde uz ko citu: uz pašu nāvi milzīgā un šausminošā mērogā. 1347. gadā Eiropu pārņēma melnā nāve. Ap 1351. gadu vairāk nekā trešdaļa eiropiešu bija miruši. Liela daļa atlikušo iedzīvotāju bija inficēti, bet pārējie – pārbijušies līdz nāvei, tādējādi mēris padarīja personisko nāves pieredzi par visai sabiedrībai ārkārtīgi nozīmīgu jautājumu. Itālija uz to atbildēja, izdodot pirmos modernos karantīnas likumus un uzskaitot dzīvos. Anglija gāja citu ceļu un sāka uzskaitīt mirušos.

Tā radās “miršanas izraksti” – iknedēļas mēra upuru uzskaite, sagrupēta pa draudzēm. Senā­­kais zināmais izraksts ir ar roku rakstīts dokuments, datēts ar 1512. gadu, kurš vēsta, ka Londonā laikā no 16. līdz 23. novembrim 34 cilvēki miruši no “mēra” un 32 – no nenosauktām “citām kaitēm”. Nekāda informācija par mirušajiem agrīnajos izrakstos neparādījās, pat ne viņu vārdi. Un arī paši izraksti bija epizodiski, uzrodoties līdz ar epidēmiju un atkal pazūdot, kad krīze bija pārciesta. To mērķis, šķiet, bija dot ziņu veselajiem par visvairāk inficētajām pilsētas daļām, kurām labāk mest līkumu.

Liela daļa vēstures nozīmīgāko izgudrojumu patiesībā ir aizguvumi – idejas, kuras ir viduvējas, lietojot tās pēc sākotnējās ieceres, kļūst spožas, kad tās pārorientē vai paplašina. “Mir­ša­nas izraksti” to sākotnējā formā nebija sevišķi spēcīgs vai oriģināls instruments. Taču simt gadus vēlāk divas modifikācijas mainīja gan iz­­rakstu funkciju, gan veselības aprūpes nākotni. 1603. gadā izraksti sāka parādīties nevis epi­­zodiski, bet ik nedēļu, un tā tas turpinājās 233 gadus. 1629. gadā, kad mēris bija atkāpies, karaļa Džeimsa I galms lika draudžu klerkiem sākt uzskaitīt arī nāves gadījumus ar citiem cē­­loņiem. Pirmais grozījums padarīja “Miršanas izrakstus” par vienu no bagātīgākajām vēstures datu krātuvēm. Otrais padarīja tos par kaut ko pasaulē vēl nebijušu – pēc valsts rīkojuma radītu sistēmu nāves cēloņu uzskaitei.

Tomēr tas bija mazs solis; līdz mūsdienu miršanas apliecībai bija jāpaiet vēl ilgam laikam. Kā epidemioloģiskam dokumentam tam vēl bija jāpagaida, līdz nāve pilnībā pārcelsies no me­ta­fiziskās jomas uz materiālo. Kā personu apliecinošam dokumentam tam bija jāpagaida līdz 18. gadsimta politiskajām revolūcijām, kuras, iz­­mainot attiecības starp indivīdu un valsti, radīja jaunu vajadzību uzskaitīt katra pilsoņa dzīves un nāves datus. Demokrātijas otra puse ir birokrātija: ja katrs cilvēks skaitās, tad katram cilvēkam jābūt uzskaitītam. Vienlīdzības otra puse ir vienlīdzība: ubagam ir tiesības iegūt autovadītāja apliecību, taču tā ir vajadzīga arī prezidentam, un abiem pēc tās jāizstāv rinda. Un pārstāvniecības otra puse ir uzraudzība: 1851. gadā franču politikas teorētiķis Pjērs Žozefs Prudons jau bija secinājis, ka “būt pārvaldītam nozīmē būt atzīmētam, reģistrētam, numurētam, uzskaitītam, apzīmogotam, izmērītam, klasificētam, pārbaudītam, patentētam, licencētam, autorizētam, apstiprinātam, brīdinātam, atturētam, reformētam, izlabotam un koriģētam katrā darbībā, katrā darījumā, katrā kustībā”.

Ap to laiku, kad Prudons rakstīja šos vārdus, “miršanas izraksti” bija gandrīz izzuduši. Ziņo­jums par anonīmu mirušo skaitu bija kļuvis par sa­­rakstu ar mirušo vārdiem, kur vienā rindā ierakstīts viens cilvēks, un pēc tam – par specializētu formu: viena lappuse par katru mirušo. Tā bija miršanas apliecība, no šūpuļa līdz kapam veiktās dokumentācijas drūmais noslēgums. Runājot birokrātijas valodā, šī personas pēcnāves identifikācija bija miršanas apliecības galējais pamatmērķis. Taču veselības aizsardzības sistēmas vajadzībām mirušā vārdam nebija nozīmes. Nozīme bija nāves cēlonim, kurš arī jau bija piedzīvojis pārmaiņas.

Jūdu liturģiskajā poēmā Unetannē Tokef, par ku­­ras rašanās laiku pieņemts uzskatīt mūsu ēras 11. gadsimtu, dzejnieks norāda, ka katra gada sākumā tiks noteikts, kurš nākamajos mēnešos ies bojā un kā tas notiks:

kurš no ūdens un kurš no uguns
kurš no zobena un kurš no zvēra
kurš no bada un kurš no slāpēm
kurš no zemestrīces un kurš no sērgas
kurš no virves un kurš no akmeņiem.

Šī poēma lieliski ataino to, kā pasaule pirms modernā laikmeta uztvēra nāvi: to izraisa daži elementāri pamatcēloņi, no kuriem katru var atvedināt uz Dieva gribu. “Un Tu katrai savai radībai piešķirsi tās likteni,” raksta dzejnieks.Laikā, kad parādījās “miršanas izraksti”, zi­­nāmo nāvējošo lietu saraksts jau bija ievērojami pieaudzis. Tiesa, nevar pārmest, ja mēs, lasot šos izrakstus, tos nespējam uztvert kā soli uz priekšu veselības aprūpes attīstībā. 17. un 18. gadsimtā Anglijā varēja nomirt no bāluma un dvašas izlaišanas, no krampjiem un niezes, no išiasa un letarģijas. Aiziet bojā varēja no akmens griezuma, no karaļa kaites, no planētas spēriena, no augšupkāpjošajām plaušām. Varēja mirt no pārlaimības, kas izklausās pēc diezgan laba veida, kā aiziet, vai arī tikt utu apēstam, kas pēc tāda neizklausās. Varēja nomirt no vēdera apstāšanās, no galvassāpēm, no zoda klepus vai no zobiem. Varēja nomirt arī no pakavgalvas, bet nejautājiet, kā tas ir. Varēja nomirt no tā, ka cilvēks ir plānprātiņš. Principā varēja nomirt vienkārši no nāves: “pēkšņi”, “no vairākiem negadījumiem”, “atrasts miris uz ielas”. Varēja nomirt no izbīļa un bēdām.

Ja mēs meklējam revolūciju izpratnē par nāvi, šis neizskatās pēc gluži pārliecinoša sākumpunkta. Taču 17. gadsimta vidū kādu galantērijas preču tirgotāju Džonu Grauntu ieinteresēja jautājums, kāpēc mēs mirstam. Šī interese nebija nedz medicīniska, nedz filozofiska, bet gan statistiska. Kā daudzi veiksmīgi tirgoņi, arī Graunts bija rūpīgs grāmatvedis, un viņš saprata, ka, izmantojot miršanas izrakstus, viņš varētu labāk saprast nāves skaitļus. Izsijājot šos izrakstus par pēdējiem divdesmit gadiem, Graunts sastādīja sarakstu ar 81 nāves cēloni, kurus viņš iedalīja četrās galvenajās kategorijās: hroniskās slimības, epidēmiskās slimības, defekti, kas izraisījuši bērnu nāvi, un “ārējās likstas” – proti, traumas. Kad šāda informācija pirmo reizi kļūst pieejama, “ir svarīgi apspriest problēmu – vai mūža ilgumu var pagarināt, uz­­zinot cēloņus, kuri to saīsina?”.

Cilvēks, kurš uzdeva šo jautājumu, bija nozīmīgākais no Graunta pēctečiem, Viljams Fārs, viens no epidemioloģijas pamatlicējiem. 1836. gadā, kad Fāram bija 28 gadi, Anglija nomainīja miršanas izrakstus pret to, kas vēlāk kļuva par mūsdienu nāves reģistrācijas sistēmas prototipu, un nodibināja Centrālo reģistrācijas biroju,kas ar to nodarbojās. Birojs tika atvērts 1837. gadā, un Fārs kļuva par tā pirmo ziņu apkopotāju.

Fārs atšķirībā no Graunta to darīja nevis grāmatvediskas kārtības, bet gan dzīvību glābšanas dēļ, un viņš saprata, ka nāves cēloņu statistika bija valoda, kurā var uzdot, atbildēt un, galvenais, mainīt veselības aprūpes jautājumus. 1853. gadā pēc jaunizveidotā Starptautiskā statistikas kongresa rīkojuma viņš palīdzēja sastādīt visaptverošu nāves cēloņu sarakstu, kurš palīdzētu standartizēt mirstības datus visā pasaulē. Rezultātā tika klasificēti 139 veidi, kā nomirt. Tie bija sadalīti septiņās kategorijās, sākot ar “nāvi no negadījumiem un vardarbības” un beidzot ar “nāvi no vecuma”. Šajā sarakstā joprojām bija daži aizdomīgi punkti – varēja nomirt no laringīta un zobu nākšanas –, taču tas jau bija daudz labāk par dvašas izlaišanu un niezi.

Taču galvenās pārmaiņas notika 40 gadus vēlāk, kad klasifikāciju pārskatīja franču statistiķa un demogrāfa Žaka Bertijonavadītā komiteja. Bertijons divkāršoja kategoriju skaitu no septiņām līdz četrpadsmit, palielināja nāves cēloņu skaitu no 139 līdz 161 un sakārtoja tos, kā to dara vēl joprojām, pēc anatomiskajām sistēmām: “asinsrites sistēmas slimības”, “elpošanas sistēmas slimības” un tā tālāk. Rezultāts tika publicēts 1893. gadā kā Starptautiskais nāves cēloņu saraksts.

120 gadus vēlāk šis saraksts joprojām tiek lietots. Mūsdienās to uzrauga Pasaules Veselības organizācija, un tas ir pazīstams kā Starptautiskais slimību klasifikators jeb SSK-10. SSK joprojām ir saglabājusies Bertijona sākotnējā struktūra, taču desmit redakciju gaitā tā ir būtiski paplašināta. Kā var secināt no jaunā nosaukuma, daļēji tas saistīts ar to, ka tagad tajā ir iekļautas arī nenāvējošas slimības. (Un daudz kas cits piedevām. Uzreiz pēc Otrā pasaules kara PVO pakļāvās slimnīcu un apdrošināšanas kompāniju vēlmei izmantot SSK rēķinu sastādīšanai; rezultātā ta­­gad tajā ir ieraksti par katru iedomājamo veselības aprūpes darbību, sākot ar profilaktiskām vizītēm un beidzot ar kārpām. Daži epidemiologi ar šīm pārmaiņām ir neapmierināti, jo, kā tika uzsvērts Slimību kontroles centru atskaitē, saraksts vairs netiek vadīts pēc sabiedriskās veselības aprūpes prioritātēm.)

Taču, pat izņemot no šīs klasifikācijas visu to, kas mūs nogalināt nespēj, pāri paliek satriecošs daudzums lietu, kas to spēj. SSK-10 tiek izdots trijos tumši zaļos sējumos (arī kā lejupielādējams fails un kompaktdiskā), tā cena Barnes & Noble veikalos ir 562 dolāri un 82 centi un kopējais lappušu skaits ir ap 2200. Pirmais sarakstā uzskaitītais nāves cēlonis ir A00.0, “Vibrio choleraeO1 izraisīta holera”, savukārt pēdējais – Y89.9, “nenoteikta ārēja cēloņa iz­­raisītas komplikācijas”. Starp tiem ir kārtīgi uzskaitīti vairāk nekā astoņi tūkstoši citu oficiāli atzītu veidu, kā nomirt. Viss šis SSK ierakstu kopums tiek izmantots, lai kodētu un standartizētu nāves cēloņus miršanas apliecībās.

To visu ņemot vērā, varētu likties, ka atšķirība starp mūsu agrākajām un pašreizējām attiecī­bām ar nāvi ir milzīga. Viens vienīgs nāves pa­­matojums – dievišķā griba – ir pārtapis arvien specifiskākos nāves cēloņos; 66 anonīmas nāves 16. gadsimta Londonā ir izaugušas līdz 25 miljoniem miršanas apliecību katru gadu. Tomēr nāves “kāpēc” turpina no mums izvairīties – praktiski, filozofiski un, pats galvenais, emocionāli. Un, jo vairāk mēs nopūlamies to dokumentēt ar miršanas apliecību palīdzību, jo dīvaināks un problemātiskāks šis projekts sāk likties.Vienalga, cik svarīga, – ja kāda dzīves daļa tiek uzticēta valstij, tā drīz vien ieņem savu vietu tajā garlaicības, noslēpumu un sa­režģītības triatlonā, ko sauc par birokrātiju. Spriediet paši: miršanas apliecība ir viena papīra lapa, aprakstīta no vienas puses. Tās aiz­pildī­ša­nai izmantojamas dažādas oficiālas in­­struk­­cijas, starp kurām ir “Miršanas fakta medicīnis­kās apliecināšanas rokasgrāmata ārstiem” (57 lappuses), “Miršanas fakta reģistrācijas un ziņošanas par embrija nāvi rokasgrāmata apbedītājiem” (60 lappušu) un “Miršanas fakta reģistrācijas un ziņošanas par embrija nāvi rokasgrāmata medicīnas ekspertiem un izmeklētājiem” (130 lap­­pušu), nemaz nerunājot par dažādām papildinstrukcijām, kā “Norādījumi miršanas apliecību aizpildīšanai orkāna izraisītos nāves gadījumos” vai “Nāves cēloņa sadaļas aizpildīšana miršanas ap­­liecībā ievainojumu vai saindēšanās gadījumos”.

Kāpēc vienu lappusi garam dokumentam vajag 250 lappušu garas instrukcijas? Augstsirdīgākā atbilde ir tāda, ka miršanas apliecības ir patiešām grūti aizpildīt. ASV šis uzdevums bieži tiek uzticēts stažieriem vai praktikantiem – jauniem mediķiem, kuri strādā pirmo vai otro gadu. (Sadalot pienākumus pēc to nopietnības, darbs ar papīriem – tostarp miršanas apliecībām – ir pašā apakšā, kur ir arī praktikanti.) Ar vienu no šiem dakteriem es jūs jau iepazīstināju – Ore­gonas Veselības un zinātnes universitātes iekšķīgās medicīnas praktikante Saša Švarcmane bija darbā, kad savu noslēpumaino galu sagaidīja stāsta sākumā minētais vīrietis. Švarcmane miršanas apliecības izrakstīšanas procesu salīdzina ar “nodokļu deklarācijas aizpildīšanu. Vai tad man nevajadzētu būt pietiekami gudrai, lai zinātu, kā to darīt?”

Deviņgadīgs bērns ir pietiekami gudrs, lai aizpildītu 90% miršanas apliecības. Grūtības rodas gandrīz vienīgi sadaļā “nāves cēlonis”, kas ir tikai četras rindas gara. Pirmajā ārstiem ir jāieraksta nāves “tiešais cēlonis”, kas turpat definēts kā “galējā slimība vai stāvoklis, kā rezultātā iestājusies nāve”. (Ja jūs jau ieturat pauzi, lai apdomātu attiecības starp vārdiem “tiešs” un “galējs”, – liecieties mierā.) Otrajā rindā ārsti ieraksta, kas izraisījis pirmajā minēto stāvokli, un trešajā rindā viņi ieraksta, kas izraisījis otrajā rindā minēto stāvokli. Pēdējā rinda ir atvēlēta “nāves pamatcēlonim”, kas ir “slimība vai ievainojums, kas aizsāka neveselīgo notikumu ķēdi, kura tiešā un neizbēgamā veidā beidzās ar nāvi”. Šajā rindā ierakstītais pārvērtīsies par SSK kodu un tiks fiksēts kā tas, kas jūs nonāvēja.

Nacionālais veselības statistikas centrs sniedz piemēru, kā pareizi aizpildīt šīs četras rindas:

Miokarda trūce (tiešais cēlonis)
Akūts miokarda infarkts
Koronāro artēriju tromboze
Ateroskleroze (pamatcēlonis)

Pietiekami skaidri, pat ja jūs neatšķirat trombozi no trombona. Taču, kā rāda Švarcmanes pieredze ar diabētiķi narkotiku lietotāju, īsta nāve, tāpat kā īsta dzīve, ir sarežģīta. Šajā gadījumā tiešais cēlonis bija acīmredzams: vīrietis nomira no anoksijas jeb skābekļa trūkuma smadzenēs. Bet kāpēc? Varbūt viņam sākās hipoglikēmija. Varbūt viņam bija lēkme. Varbūt viņam pēkšņi apstājās sirdsdarbība. Varbūt viņš pārdozēja – nejauši vai apzināti. “Pienāk brīdis,” saka Švarcmane, “kad vienkārši jāizdara labākais ie­­spējamais minējums par to, kas varētu būt noticis, un jāliekas mierā.”

Tas liek domāt, ka miršanas apliecības – līdzīgi kā jau minētā nodokļu deklarācija – ne vienmēr atspoguļo visu patiesību. Tam jau kopš paša sākuma traucējušas gan medicīnisko zināšanu robežas, gan apšaubāmi ziņošanas paradumi. Džons Graunts 1662. gadā sūdzējās, ka par sifilisu kā nāves cēloni netiekot pienācīgi ziņots, jo “pēc alus kausa viestās miglas un kukuļa divu monētu apmērā” medicīniskie izmeklētāji vairs nespējot šo slimību pazīt. Līdzīga attieksme skārusi arī citus nāves cēloņus, kas tikuši uzskatīti par morāli nosodāmiem vai pieklājīgā kompānijā nepieminamiem, – tuberkulozi, krūts vēzi, alkoholismu, AIDS, pašnāvību. Lai pasargātu aizgājēju reputāciju un palicēju jūtas, reizēm ārsti, izmantojot miršanas apliecības, pārvērta šīs sociāli neērtās nāves par pieņemamākām. 20. gadsimta 30. gadu Ņujorkā šī prakse bija pietiekami izplatīta, lai pilsēta sāktu izdot slepenu medicīnisko ziņojumu par miršanas faktu – vēl vienu, atsevišķu dokumentu, kurā tika minēts patiesais nāves cēlonis.

Mūsdienās nevēlamā noklusēšana miršanas apliecībās ir kļuvusi retāka (lai arī ne pavisam izzudusi), taču joprojām pastāv citas nāves cēloņu fiksēšanas problēmas. 2010. gadā Sv. Lūkas–Rūzevelta slimnīcas un Kolumbijas Uni­versitātes pētnieki aptaujāja 521 ārstu 38 dažādās Ņujorkas praktikantu programmās. Tikai trešā daļa ticēja, ka miršanas apliecības tiek aizpildītas precīzi. Gandrīz puse atzinās, ka ap­­zināti minējuši neprecīzu nāves cēloni, un šī daļa pieauga līdz 60% pieredzējušāko responden­tu grupā. Tie, kuri tīšām min neprecīzus nāves cēloņus, lielākoties izvēlas plaši izplatītos, tādēļ izplatītie cēloņi sāk šķist vēl izplatītāki, savukārt retie – vēl retāki. Masačūsetsā ilgstoši veiktais Freimingemas sirds veselības pētījums (Framingham Heart Study) ir atklājis, ka koronārā sirds slimība kā nāves cēlonis miršanas apliecībās tiek pārspīlēts pat par 24% un vēl krietni vairāk – veco ļaužu grupā.

Kāpēc stažieri tā rīkojas? Viena no problēmām ir nepietiekama apmācība. Ņujorkas pētījumā tikai divas piektdaļas aptaujāto apstiprināja, ka saņēmuši kādus norādījumus miršanas apliecību aizpildīšanā; tikai viena piektdaļa bija izgājusi it kā obligāto pilsētas noteikto apmācību. Taču viņi paši norādīja uz vēl citām problēmām. Reizēm miršanas fakta reģistrācijas sistēma nepieņēma cēloni, kurš viņiem licies visprecīzākais. Reizēm viņus uz savu roku pārlaboja slimnīcas administrators. Reizēm viņi pacientu tā arī netika redzējuši. Mazāk nekā 3% atzina, ka kaut reizi ir pārlabojuši apliecībā ierakstīto pēc tam, kad uzzinājuši jaunus faktus. To visu lasot, es atcerējos, kā reiz kāda mana draudzene ārste atbildēja, kad izteicos, ka interesējos par miršanas apliecībām un esmu sākusi par tām domāt kā par sava veida žanru. “Jā gan,” viņa nosmīkņāja, “fantāzijas žanrs.”Kļūdas, kas neadekvātu apmācību un citu sistēmisku problēmu dēļ iezogas miršanas apliecībās, ir satraucošas. Tās pārspīlē biežākos nāves cēloņus un aizēno mazpazīstamos, tās sagroza datus, kurus mēs izmantojam, lai piešķirtu līdzekļus pētījumiem, izglītībai, profilaksei un aprūpei. Taču sliktas atbildes ir tikai viena monētas puse. Interesantāks un grūtāk atbildams ir jautājums par to, kā mēs nosakām, kas skaitās laba atbilde.

Kāda pasāža no “Haklberija Fina”, kas ir daudz dzīvāka par sausajiem Slimību kontroles centra ziņojumiem, brīnišķīgi ilustrē šo problēmu. Kādu pēcpusdienu, pļāpājot ar Vilksu māsām, allaž atjautīgais Haks uz vietas izgudro jaunu slimību – neparasti bīstamu cūciņu paveidu, tik bīstamu, ka kaimiņiene, kas ar to slimo, pavisam drīz varot nomirt. Bet no cūciņām nevar nomirt, iebilst Sjūzena Vilksa. Nē, no šīm var, Haks uz­­stāj, jo “tai piemetušās klāt vēl citas kaites”, sākot ar “dzelteno kaiti” un beidzot ar “smadzeņu karsoni”. Labi, Sjūzena atcērt, bet tādā gadījumā ne jau cūciņas nonāvēs kaimiņieni: “Ja cilvēks sasit sev kājas pirkstu, viņam rodas asinssaindēšanās, viņš iekrīt akā, pārlauž sev sprandu un sašķaida smadzenes, tad, ja kāds garāmgājējs vaicās, kāpēc viņš nomiris, tikai stulbenis atbildēs: tāpēc, ka sasita kājas pirkstu.”[1. No grāmatas: Marks Tvens. Haklberija Fina piedzīvojumi. Rīga: Liesma, 1970. Mirdzas Ķempes tulkojumā.]

Tieši ar šādu problēmu nākas saskarties, aizpildot miršanas apliecības: cik tālā pagātnē jā­­izseko cēloņu un seku ķēdei? Ja sasists kājas pirksts izraisa liktenīgo notikumu virteni, vai tas ir pamata cēlonis? Cits jautājums – cik tālā nākotnē mums šai ķēdei jāizseko? Ja kādu dienu mēs spēsim “miokarda trūci” aprakstīt mazākās secīgās iedaļās, vai tā pārstās būt galējais cēlonis? Un cik daudzām notikumu ķēdēm mums vajadzētu izsekot? Lai kā tas sarūgtinātu statistiķus, ir pilnīgi iespējams nomirt no vairākiem cēloņiem, turklāt, arvien vairāk cilvēkiem sasniedzot sirmu vecumu, daudzfaktoru nāves drīz vien varētu kļūt par normu. Taču vairāku nāves cēloņu uzrādīšana ievieš jucekli mirstī­bas statistikā: trīs nāves cēloņu uzrādīšana vienam cilvēkam liks statistikai izskatīties tā, it kā būtu nomiruši 300% iedzīvotāju. Turklāt miršanas apliecības nav pielāgotas šāda veida ierakstiem.

Šādas problēmas ir satraukušas filozofus gadsimtiem ilgi. Ir ārkārtīgi grūti nešaubīgi atšķirt cēloni no tā, kas nav cēlonis, vai tuvāko cēloni no tālākā, vai to, kurš no sešiem akmeņus mētājošiem huligāniem izsitis skatlogu. Tomēr ikdienas dzīvē mēs ik brīdi veicam šādus nošķīrumus. Tas nav neapdomīgi, tas ir izdevīgi. Spriešana par cēloņiem un sekām liecina par ieinteresētību; mēs to darām, nevis lai atklātu fundamentālus pasaules darbības mehānismus, bet gan lai sasniegtu kādus mērķus. Un tieši tāpēc sasistā kājas pirksta problēmai ir nozīme. Mēs nosakām cēloņus, kuri mums ir svarīgi; vienlaikus svarīgi mums kļūst tie cēloņi, kurus mēs nosakām.

Cēloņi, kurus mēs nosakām miršanas apliecībās, ir piesaistīti vienai specifiskai parādībai: pēdējai fiziskajai krīzei, kas tiešā veidā izraisījusi nāvi. “Ja kāds nomirst no sirdslēkmes,” apgalvo Hārvijs Fainbergs, Medicīnas institū­ta prezidents, “jūs nesakāt, ka viņš nomira no augsta holesterīna līmeņa, sēdu dzīvesveida vai smēķēšanas četrdesmit gadu garumā.” Tajā pašā sakarā viņš piebilst, ka mēs vairs nesakām, ka kāds ir “miris no izmisuma, nabadzības vai salauztas sirds. Taču, bez šaubām, tie visi ir diezgan reāli priekšlaicīgas nāves riski”.

Šāds viedoklis ir ticis izteikts un apstrīdēts vairākas reizes. Nu jau slavenajā 1993. gada referātā “Patiesie nāves cēloņi ASV” epidemiologi Viljams Foudžs un Maikls Makginiss parādīja, ka aptuveni pusi no visām nāvēm ASV 1990. gadā izraisījuši deviņi faktori, kas netiek ierakstīti miršanas apliecībās: tabaka, nesabalansēti uzturs un fiziskās aktivitātes, alkohols, mikrobi, toksiskas vielas, šaujamieroči, seksuālā uzvedība, motorizēti transportlīdzekļi un nelegāla narkotiku lietošana. Viņi apgalvoja, ka šādu cēloņu ignorēšana ir jāņem vērā, jo cīņai ar miršanas apliecībās sarakstītajām vainām tiek piešķirta lauvas tiesa no ASV veselības aprūpes budžeta. Taču vēršanās pret neiekļautajiem cēloņiem varētu būt labāks ieguldījums: jo ātrāk mēs iejaucamies cēloņu un seku ķēdē, jo vieglāka un lētāka ir pati iejaukšanās. Salīdziniet izmaksas – gan tiešā, gan pārnestā nozīmē –, ko prasa pretsmēķēšanas kampaņas, ar tām, ko prasa smēķēšanas profilakses programmas vai plaušu vēža ārstēšana.

Teorētiski mēs varētu pārveidot miršanas apliecības tā, lai tajās ietvertu arī attālākus cēloņu ķēdes posmus. Taču nav skaidrs, vai mums to vajadzētu darīt. Pirmkārt, ir maz ticams, ka jaunam ārstam, kurš aizpilda apliecību, būs pieejama vajadzīgā informācija. Otrkārt, papildu aiļu pievienošana jebkādai veidlapai ir koks ar diviem galiem. To kodolīgi pasaka Slimību kontroles centra direktors Tomass Frīdens: “Sa­vākto datu kvalitāte ir apgriezti proporcionāla no katra avota ievākto datu daudzumam.” Proti, ja palielina jautājumu skaitu miršanas apliecībā, samazinās atbilžu precizitāte. “Ir daudz informācijas, atšķirīga informācija, labāka informācija, kuru es labprāt iegūtu,” atzīst Frīdens. “Bet jautājums ir, vai augļi attaisno ieguldīto darbu.”Bernarda Malamuda īsajā stāstā “Ap­­žē­lojies” (Take Pity) tautas skaitītājs, vār­dā Davidovs, jautā vīram, vārdā Rozens, kā nomira viņa paziņa. Kad Rozens nesniedz tiešu atbildi, tautas skaitītājs kļūst ērcīgs.

– Kā viņš nomira? – Davidovs bija nepacietīgs. – Pasakiet vienā vārdā.
– No kā viņš nomira? Viņš nomira, tas arī viss.
– Lūdzu, atbildiet uz jautājumu.
– Salūza viņā kaut kas. Tā arī nomira.
– Kas salūza?
– Salūza tas, kas mēdz lūzt.

Lūk, kā uzdevums ievākt datus – “pasakiet vienā vārdā” – sastopas ar miršanas noslēpumu. Šāda satikšanās ir maz ticama, nepatīkama un, kā rāda miršanas apliecības, – viena no lielākajām veiksmēm cilvēces vēsturē. Pēdējo divu gadsimtu laikā vidējais dzīves ilgums pasaulē pieaudzis vairāk nekā divas reizes – no 28 gadiem līdz 71. Ap 1900. gadu ASV nomira apmēram katrs trešais jaundzimušais; mūsdienās tie ir ne vairāk kā seši no tūkstoša. Protams, tas nav tikai miršanas apliecību nopelns. Tomēr uz to svarīgumu norāda tas, ka bez tām mums šie skaitļi vispār nebūtu zināmi.

Tomēr šim svarīgumam, tāpat kā dzīvei, ir savas robežas. Slimību kontroles centrs apgalvos, ka miršanas apliecība papildus savām galvenajām funkcijām dod arī “iespēju ģimenes locekļiem samierināties ar tuvinieka nāvi un iegūt tai do­­kumentālu apliecinājumu”. Taču miršanas ap­­liecības un ģimenes attiecības ir līdzīgas kā Da­­vidovam ar Rozenu. Abas vaicā, kāpēc kāds ir miris, taču atbildes, kas katrai pusei skaitās labas, ir nesamierināmi dažādas. Būdami palicēji, mēs jautājam tāpēc, ka vēlamies zināt, vai mīļais cilvēks cieta vai aizgāja mierīgi, vai viņa nāvei bija kāda jēga, vai mēs būtu varējuši to novērst, vai arī – kā Visums varēja to pieļaut.

Par visiem šiem jautājumiem miršanas apliecība klusē. Tā sniedz nāves patoloģisko pamatojumu, ko veido kaut kāda faktu, norunu un minējumu kombinācija, un apraksta to vārdos, kurus lielākajai daļai neārstu ir grūti saprast. Tāda atbilde tai arī jādod; nāves apliecība nav Odena elēģija Jeitsam, kuras mērķis ir padarīt sēras svinīgas un reizē tās izkliedēt.

Arī otrā aspektā miršanas apliecība diez vai spēj mierināt tuviniekus. Pievienojoties citiem personas identifikācijas papīriem, miršanas apliecība likvidē visu pārējo papīru funkcijas – tā izņem mūsu mīļoto cilvēku no sociālo garantiju sarakstiem un vēlēšanu reģistriem, un visām pārējām dzīvo uzskaitēm. Varbūt tas ir nepieciešams, taču diez vai spēj mierināt. Nāves birokratizācija, kas sākās ar “miršanas izrakstiem”, laika gaitā ir pāraugusi neiedomājami sarežģītā kontrolpunktā uz dzīvo un mirušo valstību robežas. Ja Haronam būtu sava Transporta drošības pārvalde, tā izskatītos tieši tā. Mēs uzrādām miršanas apliecību mobilo sakaru kompānijā, lūdzot lauzt līgumu ar mirušo; aviokompānijā, lai iegūtu klientu lojalitātes programmā nopelnītos punktus, un – bez jokiem – kanālam Netflix, lai tas atslēgtu lietotāja kontu. Mēs meklējam faksa aparātus, lai nosūtītu kopijas sešām dažādām valdības iestādēm, bet septīto – ierakstītā vēstulē – advokātam. Īsi sakot, mēs iztērējam milzīgu daudzumu enerģijas, lai pārliecinātu da­­žādas iestādes par faktu, kas mums pašiem ir tik postoši acīmredzams: kāda, kuru mēs mīlam, vairs nav.

Miršanas apliecības galvenais uzdevums ir paskaidrot, kāpēc mēs mirstam. Bet, kad slīgstam visdziļākajās sērās – vai, tikpat labi, kad esam uz visaugstākā prieka viļņa –, kura gan ir tā veidlapa vai cēlonis – nolūka, tiešais vai pamata –, kas varētu uz šo jautājumu atbildēt kaut mazākajā mērā apmierinoši? Kāpēc mēs mir­stam? Neskatoties uz visu mūsdienu medicīnas pro­gresu, kaut kādā ziņā senajiem fatālistiem bija taisnība. Salūza, kas mēdz lūzt. Mēs mirstam tāpēc, ka esam piedzimuši, tāpēc, ka esam mirstīgi, tāpēc, ka tāda, galu galā, ir dzīve.

No angļu valodas tulkojuši Svens Kuzmins un Helmuts Caune
©  Kathryn Schulz, The New Yorker, April 7, 2014