Medicīna aiz tirgus robežām

Attiecības “ārsts – pacients”, tādā izpratnē, kā tās saprotam šodien, ir pavisam nesens atklājums. Vēl pirms 200 gadiem ārsti bija nelielas aristokrātu un buržuāzijas elites rīcībā, bet lielais vairums iedzīvotāju ārstējās ar tautas līdzekļiem. Ārsti bija vārda tiešā nozīmē mājas un ģimenes ārsti: mājas – tāpēc, ka viņi gāja uz mājām un tur arī veica ārstēšanu, arī paši operēja; ģimenes – tāpēc, ka ārstēšanas procesā bija iesaistīta visa ģimene, ko ārsti labi pazina. 19. gadsimta beigās sāka attīstīties individuālā pieeja medicīnai un radās klīnikas, 20. gadsimta sākumā radās apdrošināšana vai cita veida veselības nodrošināšana maksātnespējīgajiem, tika atvērtas daudzas modernas slimnīcas, un tad arī izveidojās attiecību diāde “ārsts – pacients”, kas, pacienta apmeklējuma laikā sarunājoties ar ārstu, bija ļoti stingri slēgta trešajai personai. Kaut mūsdienās lielā mērā šīs diādes intimitātes tirānija vairs nepastāv, tā ir dziļi iesakņojusies mūsu apziņā un tradīcijās, un pacients (bet bieži vien pat ķirurgs) īsti nesaprot, ka izdziedināšanas procesā piedalās citi ārsti (anesteziologs, kardiologs, laboratorijas ārsts, imunologs), medicīnas māsas, ātrās palīdzības šoferi, radinieki, palātas biedri, darba kolēģi ar saviem zvaniem un daudzi citi.

Ētikas kategorijās pieskaroties ārsta un pacienta attiecībām mūsdienās, to ļoti sarežģītajiem modeļiem, kļūst saprotams, ka vienīgais publiski izskanējušais šo attiecību saturs – samaksa (valsts finansējums, apdrošināšanas maksājums, pateicība, cenrādī noteikta samaksa par pakalpojumu) ir ļoti neliela šo attiecību daļa un dažādos ārsta un pacienta attiecību modeļos darbojas ļoti atšķirīgi. Medicīna nav tirgus attiecības to klasiskajā izpratnē, vēl vairāk – nav iespējams izrēķināt visus ārstnieciskās palīdzības gadījumus un to izmaksas. Kaut šobrīd ir tendence visu medicīnu caurskatīt, izejot no samērā viegli interpretējamās ortopēdijas (Valsts prezidenta ievēlēšanas sakarā), tomēr patiesībā medicīna ir daudz plašāks jēdziens, pie kam medicīna vienmēr beidzas ar pacienta nāvi, tātad vienmēr tālu aiz tirgus robežām.

Katram agri vai vēlu nākas kļūt pa pacientu mūžīgajā stāstā: šamanis un pacients, dziednieks un pacients, mūks un pacients, beidzot – ārsts un pacients. Tas ir brīdis, kad pietrūkst kaut kā noteikta vai nenoteikta. Cilvēka ierastais miers un drošības sajūta ir pārtapusi par nemieru un nedrošību. Cilvēkam pietrūkst sava veselā stāvokļa slēptās harmonijas, kas ļauj pilnībā atdoties saviem daudzveidīgajiem dzīves pienākumiem. Tā vietā cilvēks sāk savu laiku veltīt tēmām, kas saistītas ar sāpēm, ar savādu, citādu vai svešādu stāvokli, ar rūpēm par sevi. Tas turpinās pārāk spēcīgi vai arī pārāk ilgi, un pacients pārliek uzticēšanos savām spējām palīdzēt pašam sev uz cita pleciem. Un pacients dodas pie ārsta, tāpēc, ka tas var noteikt diagnozi, ielūkoties un saskatīt vairāk, nekā spētu indivīds pats. Galu galā, šis solis nekad nav atdalāms no domām par dzīvību un nāvi, jo katram atmiņā glabājas piemēri par to, ka kāds gājis pie ārsta kaut kāda sīkuma dēļ, bet mājās pārnācis ar nāvīgu diagnozi. Jebkuram cilvēkam pirmā sastapšanās ar nāvi pieredze vienmēr ir kāda līdzcilvēka nāve.

Lielākoties visi, kas raksta laikrakstos, izpaužas citos masu medijos, spriedelē par ārstu un pacientu attiecībām no savu iestāžu (Saeima, KNAB, VID, sabiedriska organizācija ar neskaidri definētiem politiskiem mērķiem u.c.) skata punkta, ir gados jauni, fiziski veseli cilvēki, kuru tikšanās ar ārstu ir bijušas īslaicīgas un parasti beigušās ar restitutio as integrum, proti – atgriešanos veselībā. Gandrīz neviens no tiem nesaprot, ka vairāk nekā puse līdzekļu, ko valsts, sabiedrība vai cilvēks pats tērē medicīnai, tiek tērēti mūža pēdējos divos gados, kad viņš pats pilnīgi neko nepienes valsts vai savam budžetam. Tātad lielākoties visi runātāji daudz labāk pārvalda nevis reālo attiecību modeli starp ārstu un pacientu, kad tajā iekļaujas dzīvības un nāves, slimības, invaliditātes, nespēka, sāpju, locekļu neesamības, nekustības un citi jautājumi, bet to, ko viņi labi saprot – naudas jautājumu. Tādēļ arī visa diskusija grozās tikai sīkajā segmentā – kurš kam, cik un kāpēc maksā. Es gribu runāt par attiecībām starp ārstu un pacientu, jau sākotnēji distancējoties no finansiālās puses.

Tātad pacients atnācis pie ārsta. Šeit arī parādās pirmā medicīnas ētikas sadaļa, ko varētu raksturot kā ārsta pozīciju pirmās tikšanās situācijā. Tā ir situācija, kurā ārstam jārūpējas ne tikai par cerību sniedzošu atmosfēru, bet arī saudzīgi jāattiecas pret visaptverošo kauna sajūtu, kuru izjūt pacients, jāreaģē uz to un jābūt atbildīgam par šo reakciju. Pacienta kauna spektrs, ko viņš izjūt, sākas ar stāstu par to, ka kāds orgāns nepilda savas funkcijas. Viņš pārdzīvo savu atkarību un savaldības zaudēšanu, viņam ir kauns par savu kailumu, kas izraisa neveiklības sajūtu. Tas viss attiecas uz cilvēka pašcieņu, kura nav definējama, bet izpaužas kā neveiklība, ievainojamība un iespējamība tikt izmantotam citos nolūkos. Katrā ziņā kauna sajūta ārsta un pacienta pirmajā tikšanās reizē nereti ir iemesls, kāpēc pacienta un ārsta savstarpējās attiecības pārvēršas citādās – teiksim, finansiālās.

Katra pirmā tikšanās starp ārstu un cilvēku, kurš atrodas zināmā krīzes stāvoklī, vispirms izvirza ārstam mērķi: jau minēto restitutio as integrum, kas nozīmē ierastajam dzīves veidam raksturīgā stāvokļa atjaunošanu – tādu, kādu pacients baudījis, būdams vesels. Tādi teorētiski neiespējami gadījumi, par laimi, mēdz notikt. Piemēram, kad runa ir par kādu sīkumu vai traucējumu, kuru var viegli novērst operatīvi vai ar tehnisko līdzekļu palīdzību. Visbiežāk, kad runa ir par īstu saslimšanu, kur pārdzīvojumos ir sava vieta bailēm, laikam, vēsturei un attiecībām, atgriešanās iepriekšējā “normālajā stāvoklī” ir izslēgta kaut vai tāpēc vien, ka “nevar divreiz iekāpt vienā un tajā pašā upē”, kā reiz teicis Heraklīts. Man kā reanimācijas un neatliekamās medicīnas ārstam ticamība, ka pacients gan fiziski, gan garīgi atgriezīsies iepriekšējā stāvoklī, šķiet visai maza. Parasti pat visveiksmīgākā operācija, visveiksmīgākie reanimācijas pasākumi, vislieliskākā terapija neatgriež cilvēku pie tā veselības un labsajūtas apjoma, ko viņš baudījis pirms slimības.

Kā vecs ārsts varu apgalvot, ka katra pirmā tikšanās var būt pilnvērtīga tikai tad, ja ir arī trešā viedoklis, visbiežāk – pacienta radinieka, kurš atrodas līdzās. Cilvēki var pastāstīt tikai par savām subjektīvajām sajūtām, izstāstīt tikai subjektīvus stāstus. Tomēr taisnākais ceļš uz patiesību sastāv ne tikai no ierobežoti veiksmīga mēģinājuma piešķirt objektivitāti subjektīvajam, bet arī dot vairākām subjektīvām perspektīvām iespēju savstarpēji krustoties, lai vairotu skata punktus uz patiesību. Ārstiem, īpaši jaunībā, šķiršanās no iemīļotās diādes “ārsts – pacients” ir visai grūta un smagi apgūstama zinātne.

Esmu daudz lasījis medicīnas deontoloģijas darbus par to, ko šobrīd Eiropā ārsti iesaka, lai pirmā tikšanās ar pacientu būtu ievērojami pilnvērtīga un abiem – ārstam un pacientam psiholoģiski komfortabla. (Eiropas tādēļ, ka tradīcijas Āzijā un Āfrikā liek ārstam un pacientam šajā sarunā uzvesties pilnīgi savādāk, piemēram, ķīniešu ārsts, pie kura tiku griezies Taivānā, visu laiku staigāja pa 2 x 3 metrus lielo istabiņu un runāja pats, laiku pa laikam mērot man pulsu un darot citas Austrumiem tipiskas diagnostiskas manipulācijas).

Eiropā pieņemts (mērķis, kurš sasniedzams) mums saprotamā veidā cienīt pacienta citādību un svešādību, kamdēļ būtu mērķtiecīgi atbilstoši iekārtot vietu pirmajai tikšanās reizei, kabinetu ambulatorai pieņemšanai vai slimnīcā kā “trešo” vietu, vietu, kur demonstrēt savu viesmīlību, kas ataino seno viesa tiesību institūtu, apvienojot to ar “izmēģinājuma” sarunu un izmēģinājuma “darbībām”.

Parasti ārsts “spēlē savā laukumā” un pārstāv ne tikai uzņēmumu, bet arī profesionālo apvienību, viņam ir tiesības noteikt diagnozi un izteikt vērtējumus, tādēļ ārsta kabinetam nav jāatspoguļo tikai viņa personīgās intereses. Kabinetam jābūt kā sava veida priekšnamam, kur tiekas divi sveši cilvēki, kuri abi baidās no svešā.

Man vienmēr ir licies, ka ar pacientu nav labi runāt, sēžot aiz rakstāmgalda. Ar pacientu vislabāk iekārtoties stūrī, viens otram iepretim. Ja ārsts sēž tieši pacientam pretī, pastāvīgi krustojas skatieni, un sarunas biedri riskē, ka sajūtot pētošu sarunas biedra skatienu, kaut kādā momentā viens kautrīgi novērsīs acis. “Sēdēšana stūra pusēs” ļauj izstrādāt nepieciešamo lietišķo skatu no malas, kas palīdz atslābināties. Tas, ka ārsts novērš savas acis uz telpas augšējo stūri, nozīmē, ka viņš ir iegrimis domās, bet, ja skatiens tikai īsu brītiņu pievērsies sarunas biedram, tas ir efektīvs sarunas ritma uzturēšanai.

Liela daļa Latvijas Universitātes un Rīgas Medicīnas institūta mācībspēku 20. gadsimtā bija beiguši vadošās Krievijas augstskolas un Latvijā izveidoja stipru deontoloģijas skolu, kura balstījās uz rūpīgi ievāktu anamnēzi. Savukārt anamnēzi ievāca, pacientam uzdodot ļoti precīzus, motivētus jautājumus. Latvijas terapijas skola, kas balstījusies Mārtiņa Zīles, Kristapa Rudzīša un Ilmāra Lazovska atziņās, tātad lielāku vērību pievērš konkrētam jautājumam, līdz ar to lielākam ārsta un pacienta acu kontaktam. Man nav bijusi izdevība vērot, kā pirmoreiz ar pacientu runāja profesori Mārtiņš Zīle un Kristaps Rudzītis, bet Ilmārs Lazovskis tiešām pret savu pacientu bija izcili iejūtīgs, un drīzāk atbilda tām Eiropas paradigmām, ko šeit aprakstu, nevis bijušās Krievijas vai, vēl sliktāk, visai agresīvās padomju medicīnas ārsta un pacienta pirmās sarunas filozofijai.

No profesora Lazovska savulaik esmu dzirdējis atziņu, ka visveiksmīgāk viņam esot izdevusies pirmā saruna ar pacientu, kad ārsts un pacients pastaigājas slimnīcas dārzā. Tādās sarunās ar uzviju atmaksājies laiks, kas tām patērēts.

Reiter-Theil  [1. Reiter Theil: Therapiebegrenzung und Sterben im Gesprach zwischen Arzt und Patient. Ein integratives Modell fur ein vernaschlassigtes Problem. Ethik in der Medizin, 1998.] piedāvā pragmatisku ārsta un pacienta sarunas modeli, kura pamatā ir četru valodas funkciju kombinācija (izteiksme, komunikācija, informācija, argumentācija) un trīs sarunas fāzes (pirmā personīgā tikšanās, bezpersoniska izmeklēšana, abu fāžu kombinēšana dialoga mijiedarbībā). Man šis modelis liekas pamatotākais no tiem, par kuriem esmu lasījis. Saruna lielā mērā sastāv no tā, ka pacients stāsta savu stāstu, paziņo par “savas dzīves negatīvo daļu”, kas ir vairāk nekā apraksts un ir ētiski nozīmīgāka. Stāsta saturs ir visai nepilnīgs, un tas drīzāk ir nozīmju sablīvējums. Stāstījums neizdodas, ja ārsts pārlieku strauji sāk uzdot jautājumus. Tādā gadījumā ārsts neuzzina sarunas biedra patiesību, bet gan savu personīgo.

Laikam patiesībā nav nozīmes. Pacients var uzticēties ārsta spējai “bezgalīgi ilgi” uzklausīt arī tādā gadījumā, ja ārstam ir tikai desmit vai pat piecas minūtes laika. Izšķirošā ir ārsta “trešā auss” , uzvedības izteiksmīgums, kas liecina par to, ka viņš uzklausa, ārsta pasīvā uzņēmība, pašaizliedzība un klusēšana. Tas nozīmē prasmi noteiktā laika posmā paturēt redzeslokā visus pacienta izteikumus, proti, “atstāt tos telpā”. Pacietība un prasme ir ārsta uzdevums, bet ne pacienta. Tādējādi pacients visdrīzāk nonāk pie savas patiesības.

Kritērijs ir tas, ka pacients pastāsta ārstam par saviem traucējumiem vai ciešanām, pie kam pat sīkumiem ir jāpievērš uzmanība: katram cilvēkam vienmēr ir viņa stāvokļa pamatojums. Nozīme ir tikai pašam izskaidrojumam, bet ne jautājumam par tā pareizību. Saturīgu pacienta stāstījumu veicina ārsta interese par emocionāli svarīgām lietām, ārsts faktiski izrāda cieņu pret “pasaules mēroga pirmizrādi”, jo pacients atklāj ārstam savu pilnīgi jauno vēsturi, un šī vēsture savā ziņā ir vienīgā gan viņam, gan ārstam. Ja ārsts standartizēti izveido sociālo lomu sadali, tad arī pacients piedāvā tikai klišejas, kuras atbilst sabiedrībā pieņemtajām (pēc parauga: smaga bērnība, tēvs dzērājs, māte bezpalīdzīga, uzturs slikts, darbs grūts, jāceļ smagumi – no tā sāka sāpēt mugura). Vai, ņemot vērā “mūsdienu riska sabiedrību”, viņš stāsta ārstam par to, ka pats ir vainīgs, ka kļuvis par bezdarbnieku. Un tā nudien nav viņa patiesība.

Ir kāda aksioma, kas ārsta un pacienta attiecībās ir absolūta, bet grūti pamanāma un nereti grūti izpildāma. Ārsts nekad nedrīkst apgalvot pacientam, ka saprot viņu, tas nav ārsta uzdevums. Ārsta uzdevums (Eiropas, nevis Austrumu medicīnas izpratnē) ir panākt, lai pacients labāk izprastu pats sevi.

Kad pacients vēršas pie ārsta, viņš noveļ atbildību no sevis un saviem tuviniekiem un uzliek to ārstam. Tādējādi ārstam tiek iedalīta rezerves spēlētāja loma – un tikai uz ierobežotu laiku. Savu uzticamību ārsts apliecina tādējādi, ka izrāda interesi ne tikai par slimību, bet arī par to, kuru šī slimība ir piemeklējusi. Kā jau sākumā teicu, rakstu galvenokārt nevis par situāciju, kad ārsts un pacients sastopas, lai atrisinātu profilaktiskās potes vai iesnu gadījumu, bet gan par situāciju, kam piemīt galīgums – kad pacientam nepieciešama aizstāvība, kad runa ir par dzīvību un nāvi: šeit būtisks ir laika pārbaudi izturējis jautājums – kā jūs esat nolēmis pavadīt savu atlikušo mūžu? – ar uzsvaru uz “atlikušo”.

Saviem kolēģiem esmu paradis citēt Ričardu Dūlingu [2. Richard Dooling. Grab des weißen Mannes. München: dtv, 1998.] : “Ārstiem piemīt gandrīz nepārvarama tieksme atrast tieši to, ko viņi meklē.” Medicīna kā praktiska zinātne ir pirmkārt zinātne par attiecībām, un tikai pēc tam – zinātne par darbību, un šādā aspektā – eksaktā zinātne. Vispirms ir attiecību ētika, no kuras tikai pēc tam veidojas darbību ētika. Latvijas medicīnas filozofija ilggadēji balstās uz Paula Stradiņa tēzi par to, ka medicīna ir zinātne, prakse un māksla.

Tomēr piecdesmit gados, kas pagājuši, kopš mūsu ķirurģijas tēvs šādi definēja medicīnu Latvijā, medicīnas zinātne iemantojusi galvenokārt dabas zinātnes pazīmes, ārstiem ir slieksme uz aktīvu darbību un to pamatošanu no malas (dažāda veida laboratoriskas, radioloģiskas, imunoloģiskas izmeklēšanas metodes, kas tiek nozīmētas un analizētas bez tiešas saskarsmes ar pacientu), kas sašaurina ārsta horizontu (kaut kopumā ārstniecības līmenis, ārsta spēja pagarināt pacienta mūžu un uzlabot dzīves kvalitāti ir ievērojami augusi).

Ārsts spēj ievērojami atvieglot savu pacientu un pats savu dzīvi, pievēršot uzmanību savstarpējām attiecībām un to pilnveidošanai: no tām drīzāk induktīvi, nekā deduktīvi, veidojas mūsu darbību normas – vispirms atsevišķu gadījumu līmenī, pēc tam kļūstot par normu visām sekojošām darbībām. Ja ne visas, tad daudzas risinājumu meklējumu dilemmas neviennozīmīgos gadījumos, kad runa ir par dzīvību un nāvi, ir mākslīgi radītas abstrakcijas, kuras var arī nerasties, ja savu darbību – labu vai sliktu – ārsts attīstītu no savām un pacienta attiecībām konkrētajā gadījumā.

Šeit man jācenšas īsumā izskaidrot četru veidu ārsta un pacienta attiecību modeļus, kas sastopami sabiedrībā, pie kam lielāka ir varbūtība, ka šos modeļus izveido ārsts.

Paternālistiskā pozīcija joprojām ir biežāk sastopamā, to galvenokārt nosaka ārsta ierobežotie laika resursi un visai konkrētie uzstādījumi. Ārsts šādā gadījumā attiecības veido pēc principa “subjekts – objekts”. Ārsts – subjekts pakļauj pacientu sev vai drīzāk padara to par savu pacientu – objektu, lai tādā veidā pacients visātrāk atkal varētu kļūt par subjektu.

Šī pozīcija ir saudzējoša, tā atbilst jauno laiku sākumam, tā ir prekonvencionāla. Pēc būtības šajā pozīcijā pacients atrodas zemāk par ārstu, tāpēc, ka ārstam ir neapstrīdams kompetences, zināšanu, varas pārsvars. Tad ir pilnīgi dabiski, ka pacients pakļaujas ārstam un pilnīgi tam uzticas. Atbildot uz šo uzticību, ārsts pacientu iztaujā, nosaka diagnozi un nozīmē ārstēšanu. Signāli, ko pacients raida ārstam, viņam kā “viszinim” ir saprotami. Tāpēc ārsts cenšas atbildēt uz tiem tūdaļ pat un saturīgi, lai novērstu pacienta veselības traucējumus. Ārsts uz laiku piesavinās pacientu sev, lai atjaunotu pacienta iepriekšējo veselības stāvokli.

Šī pozīcija neapdraud godu un atbilst mūžīgajam, burvīgajam visu ārstu un pacientu sapnim – “sāpju novēršanas” vai “pašatjaunošanās” modelim. Jo akūtāka slimība, jo neatliekamāks gadījums, jo šaurāka profila speciālista iejaukšanās nepieciešama, jo lielākā mērā šāda modeļa elementi ir izeja no situācijas. Pastāvošais tehniskais progress medicīnā virza uz to, ka šāds pašatjaunošanās modelis var būt aizvien vairāk noderīgs. Nav nepieciešama ilga gaidīšana ne no ārsta, ne no pacienta.

Paternālisms mūsdienās ir apšaubāma attiecību forma galvenokārt tāpēc, ka notiek cīņa par pacienta tiesībām uz pašnoteikšanos, kad pacienti apvienojas slimību biedrībās, apgūst ļoti daudz zināšanu par savu slimību, bieži vien saklausa dažāda veida slēptas vai atklātas reklāmas par veselību vai slimību, profilaksi vai ārstēšanu un ar savu šauro, bet ļoti pārliecinošo viedokli vispār nepieļauj pat paternālisma atsevišķu elementu veidošanos ārsta un pacienta attiecībās. Manuprāt, izkropļots paternālisma modelis, kurā pacients uzstāda prasības, kādas zāles ārstam izrakstīt, kādu izmeklējumus veikt, pie kādiem speciālistiem sūtīt ārstēties, ir mūsdienu medicīnas skumjākā realitāte.

Otrā ārsta un pacienta attiecību pozīcija ir partnerības pozīcija, vai vienkāršoti – attiecības “subjekts – subjekts”. Tas nozīmē, ka ārsts – subjekts atzīst arī pacientu par subjektu un tādējādi atzīst, ka sadarbība ir iespējama, abiem atrodoties vienādā līmenī. Šī pozīcija ir balstīta partnerības principā. Tā raksturīga jaunākajiem laikiem, demokrātiskām sabiedrībām pēc 1945. gada. Tā ir konvencionāla no morāles teorijas viedokļa, jo ir dibināta uz darba apvienībām un tiesiski līgumiskām attiecībām.

Šajā pozīcijā ārsts atzīst pacientu par savu partneri, vadoties no abu interešu līdzsvara, un katrs no viņiem dod savu artavu problēmas – slimības uzveikšanā. Šajā situācijā izšķiroša ir abu sadarbība, kas virzīta uz konsensusa sasniegšanu. Tādējādi abi nonāk pie “kopējās realitātes”, kura sevi attaisno ne tikai akūtos, bet arī hronisko slimību gadījumos, tai skaitā – tādu slimību, kas skar pacienta personību. Šāda sadarbība parasti veidojas gadījumos, kad nav iespējams pēc slimības ārstēšanas atjaunot iepriekšējo kārtību, bet, pateicoties refleksijai par slimības nozīmi, var izveidot jaunu produktīvu kārtību, kas atbilst pacienta jaunajam stāvoklim.

Tā ir pozīcija, kas sabiedrībā novērtēta kā ideāla tieši pieejā nopietnām un ilgstošām slimībām, jo atzīst pacienta “balsstiesības” un tiesības uz pašnoteikšanos. Tā padara šīs tiesības par priekšnosacījumu tālākām darbībām. Abas puses kooperējoties dod katra savu ieguldījumu, apmainās ar to, lai kā partneri nonāktu pie optimāla rezultāta.

Pozīcija “subjekts – subjekts” ir ārsta izvēle situācijā, kur pacienta veselību nosaka ne tikai fiziska jeb somatiska slimība, bet arī psihiska slimība vai psihosomatiska slimības komponente. Kā mēs tagad labi zinām, cilvēka psiholoģiskais stāvoklis un fiziskā veselība ļoti cieši korelē, tādēļ ārsta veiksmīga darbība pacienta psihiskā komforta uzlabošanā nereti ir tikpat nozīmīga kā ķirurga nazis un reanimatologa veiktā šķidruma un jonu substitūcija.

Reālajā dzīvē šai pozīcijai, manuprāt, biežāk raksturīga mēģināšana vēlamo pieņemt par esošo, un tajā pietrūkst līdera. Pacienti un vēl jo vairāk ārsti nespēj un nav gatavi uzticēties šai sistēmai, tāpēc abi autonomie subjekti savu pozīciju padara formālu un retorisku. Viņi uzvedas tā, it kā censtos viens otru pārspēt, pasvītrojot pacienta tiesības uz pašnoteikšanos.

Trešā ārsta un pacienta attiecību pozīcija ir pretinieku pozīcija, vai vienkāršoti – attiecības “objekts – objekts”.

Pretinieku pozīciju raksturo salīdzinājums: satiekas nevis draugi vai ienaidnieki, bet pretinieki – tev kā pacientam un man kā ārstam ir nevis kopīgas, bet pilnīgi atšķirīgas intereses. Jau sākot ar pirmo tikšanās reizi, attiecībās, kas starp abiem veidojas, abi atzīst šo interešu atšķirības iespēju, jo viņi vēl viens otru nav iepazinuši, gan principiālas Svešā svešādības un Cita citādības dēļ, gan arī ārkārtējās slimības situācijas dēļ. Slimība vienmēr nozīmē eksistenciālu nedrošību, nāves bailes, ieciklēšanos uz sevi, krīzi un aizvainojumu.

Potenciāli atšķirīgajām ārsta un pacienta interesēm, kas pārvērš šīs attiecības par pretinieku attiecībām, reizēm ir dzīvības vērta nozīme. Tā tiek novērsti formulas “draugs – ienaidnieks” pārpratumi, kad ārsts vai pacients, personīgas vēlmes pamudināti, veido attiecības draudzīgākas, nekā paši ir gatavi. Jebkuras slimības ārstēšanas gaitā būs vilšanās elementi, kas viegli var likt draudzīgajām attiecībām pārtapt naidīgās – ar visām no tā izrietošām destruktīvām sekām. Piemēram, ārsts savu draudzīgo pacientu pārsūta kolēģim speciālistam, ko nereti pacients uztvers kā mēģinājumu “aizvākt viņu prom no acīm”. Vēl sliktāk – nosūta viņu uz paliatīvo nodaļu vai mazu lauku slimnīcu, kas tagad nereti ir starpforma starp pansionātu un ļoti nelielu iespēju klīniku. Sākotnējo interešu atšķirību atzīšana ļauj attiecību dalībniekiem “nolikt vienam otru uz lāpstiņām” bez abpusējiem aizvainojumiem, lai arī šajā gadījumā spēles noteikumus tās dalībnieki veido attiecību sākumā. Ārsts un pacients no pretinieku pozīcijām pauž cieņu par Cita citādību. Abi pieļauj rīcības brīvību ar milzum daudz iespējamiem variantiem – optimālais, protams, ir konsensuss. Pretinieku attiecību modelis var tikt attiecināts vairāk uz konfliktu sabiedrības socioloģisko perspektīvu ar atvērtības pasaulei raksturīgo antropoloģisko fonu, līdzsvara trūkumu un cilvēka nepastāvību.

Pretinieku pozīcija ikdienas praksē attīsta vīrišķību, kas reizēm saistīta ar cīņu – domu apmaiņai. Tās konstruktīvā nozīme ārsta un pacienta attiecību problēmas risinājumā atzīta par demokrātiskās sabiedrības tirgus ekonomikas un sacensības gara leģitīmu izpausmi. Tāpēc ārsta un pacienta attiecību apzīmēšanai nereti pilnīgi pamatoti tiek izmantoti sporta spēļu (šahs vai futbols) termini.

Pozīcija ārsta un pacienta attiecībās, ko nosaka pacienta vajadzības, ir ceturtā jeb attiecības “objekts – subjekts”. Šī pozīcija vairs nesatur aizsardzības, partnerības un pretinieku attiecību elementus. Ārsts pilnīgi nodod sevi pacienta rīcībā, bez iespējas atgriezties pie sevis – viņam ir jābūt pilnīgi atbildīgam. Šo pozīciju man neizdodas identificēt ar kādu vēstures periodu, bet varbūt tā ir tuvāka Jaunās derības domāšanas veidam.

Šo pozīciju nosaka pacienta izaicinājums, kas saistīts ar neizsakāmu vai grūti izsakāmu pamatsituāciju. Parasti šī pamatsituācija ir brīdis, kad ārsta vai medicīnas māsas pleciem tiek pilnībā uzvelts vecais, slimais pacients, pie tam – tā ārsta pleciem, kurš nekad nav saņēmis ne plika graša no saviem pacientiem kā pateicību, bet kuru publiski nobar prese, ministrija, politiķi – kā to ārstu, kam pacienti nomirst. Septiņdesmit astoņdesmit procenti no visiem slimniekiem, kas ir mūsu ārstu uzskaitē vai ikdienas praksē, sirgst ar hroniskām slimībām. Divdesmitajā gadsimtā mirstības struktūra pasaulē pilnīgi izmainījās – ja gadsimta sākumā varēja uzskatīt, ka no akūtām slimībām mirst 40 % un no hroniskām arī 40 %, tad gadsimta beigās no akūtajām slimībām mira 1 %, bet no hroniskajām – 80 %.

Mūsdienu ārsti atrodas pie mirstoša slimnieka gultas (padomju laikos neizārstējamos slimniekus parasti izrakstīja mājās), piedalās neizārstējamo, hroniski slimo pacientu ārstēšanā. Lielākā daļa no tiem, kas kādreiz tika uzskatīti par nāvei nolemtiem, šodien kļūst par izdzīvojušajiem, pārtopot hroniski slimajos, tas ir, cilvēkos, kuriem atlikušo mūža daļu nāksies sadzīvot ar savu slimību, no kuras nevar atbrīvoties ar terapeitiskām vai ķirurģiskām metodēm. Attiecīgi pilnīgi izmainījies arī dažādu tipu slimību biežums: šodien hroniski slimie ir likums, bet “akūtie” – izņēmums. Tas liek zināmai ārstu daļai nest milzīgu slodzi, sniedzot palīdzību visvājākajam, bezpalīdzīgākajam, apdalītākajam, pēdējam no pacientiem, veltot viņam savas uzmanības maksimumu, lai nodrošinātu viņa izredžu taisnīgumu salīdzinājumā ar pacientiem, kuri ir labākā stāvoklī (jauns, aktīvs, akūts, maksātspējīgs un sabiedrisko domu iespaidojošs). Hroniskā, vecā, mirstošā pacienta ārstēšanai lietojams ne tik daudz jēdziens “apkalpošana”, cik “kalpošana”. Tā tad ir tā pozīcija – ārsts atkarīgs no pacienta, jo citādi nemaz nevar.

Šajā pozīcijā ārsts ir pilnībā atvērts pacienta nelaimei, viņa neaizsargātajam skatienam, viņa aicinājumam, kas vienlaikus ir arī ārsta sirdsapziņa. Ārsts pasīvi pakļaujas pacientam, vienmēr palīgā atnāk par vēlu, vienmēr paliek vainīgs viņa priekšā, tas ir, ārsts izrādās apsūdzētais, objekts. Pasivitāte ietiecas tik tālu, ka ārstam nepaliek nekā personiska. Tā, atbildot uz otra cilvēka (šajā gadījumā – pacienta) izaicinājumu, ārsts uzņemas viņa atbildību uz sevi.

Šīs attiecības neatspoguļo gadījumu, kad bagāts pacients (atkārtošos – jauns, aktīvs, akūts, maksātspējīgs un sabiedrisko domu iespaidojošs) ir nopircis nabagu ārstu savu organisko problēmu apmierināšanai. Tās gandrīz nekad neattiecas uz gadījumu, kad ārsta un pacienta sadarbība noslēdzas ar restitutio ad integrum. Šīs attiecības nosaka nepieciešamība pacienta labā veidot jaunas kārtības perspektīvu, tādas kārtības, kāda nekad iepriekš nav bijusi, jo pēc pārciestās slimības pacients nevarēs būt tāds pats kā iepriekš – ne bioloģiski, ne arī dzīves veida ziņā.

Ar šo pozīciju ārsts atbrīvo sevi no katras attiecību simetrijas, paliek pasīvi asimetrisks attieksmē pret pacientu, kurš spiests slimnīcas apstākļos pakļauties. Šajā pozīcijā ārstam izdodas saglabāt klusēšanu un viņš drīkst būt bezdarbīgs, lai varētu pārdomāt, ko turpmāk teikt un ko darīt.

Ārsta tikumīgums izpaužas prasmē apvienot šīs visas četras, vienlīdz nepieciešamās dimensijas. Tas nemaz nav tik traki, kā varētu likties. Attiecības vienmēr var būt tikumiskas, vēl pirms tās kļūst izzināmas. Un vēl viens skaidrojums, kuru praksē, pamatojoties uz to, ko izjūt katrs, diez vai var noliegt.

Katram cilvēkam ir divas, viena otru papildinošas vitālas vajadzības. Pirmā (kuras pamatā ir izdzīvošanas un sugas turpināšanas instinkts) ir pašaizsardzības, pašrealizēšanās un pašnoteikšanās vajadzība, acīmredzama un dabiska vēlme gūt labsajūtu un baudījumu. Otra vitālā vajadzība ir vēlme un nepieciešamība pēc Cita – pēc cita cilvēka, kurš ir sociāli nozīmīgs un šo nozīmīgumu piešķir otram indivīdam. Katrs cilvēks vēlas būt nepieciešams; tā ir slēpta vajadzība, kuru nosaka mūsu egoistiskā griba, bet kas tikpat labi var izpausties pat pret mūsu gribu, nereti var būt pretrunā ar tradīcijām, reliģiju un morāli. Medicīnā kā klasisku piemēru šādām attiecībām min depresīva slimnieka “piespiedu pamudinājumu” uz suicīdu, jo suicīds nereti nozīmē attieksmi pret pārējiem cilvēkiem, pret savu apkārtējo sabiedrību. Reliģijā šīs otrās vajadzības izpausme būtu traktējama kā doma, ka “katra indivīda pieredze it tikai Dieva pašapliecinājums”. Bet principā jau Dievam allaž liekas, ka viņš ir ārsts.

Raksta mērķis nebija analizēt, kur, kādās situācijās un kāpēc parādās dažādi finansēšanas modeļi ārsta un pacienta attiecībās. Šīs attiecības ir sarežģītas un daudzveidīgas, tām ir ļoti atšķirīgs mērķis, saturs, un diemžēl arī rezultāts. Sākot no brīža, kad mātei klēpī noslēpies mazais pacients negribīgi attaisa muti un saka āāāā, un beidzot ar brīdi, kad ārsts savam pacientam aiztaisa plakstiņus.